Intakeformulier pvs - post corona vaccinatie syndroom

Contactgegevens

Voornaam

Achternaam

Heeft u of uw familielid een eerdere hulpvraag ingestuurd, en wilt u door dezelfde arts worden geholpen? Vul dan aub hetzelfde emailadres in als bij de vorige hulpvraag

Heeft u een E-mailadres ingevuld dat eindigt op @live, @outlook of @hotmail? Vergeet dan niet om info@nederlandsteleartsengenootschap.nl aan uw adresboek toe te voegen en controleer uw map "Ongewenste emails". Emails die naar deze adressen worden gestuurd belanden helaas vaak in de map "Ongewenste emails".

Vul ter controle aub nogmaals het emailadres van de contactpersoon in

Telefoonnummer

Gegevens patient

Naam cliënt

Adres

Postcode

Woonplaats

Geslacht

Man

Vrouw

Geboortedatum

BSN

Waar vind ik mijn BSN?

Geen BSN/Buitenlander

Gewicht

Medische voorgeschiedenis

Medicatielijst

Omschrijving hulpvraag

Deel medicatie gegevens met eigen apotheek

Voorkeur voor een Homeopatische behandeling

Ik geef de voorkeur aan een Homeopatische behandeling

Symptomen

Reden voor uw hulpvraag

Second opinion

Profylactisch - niet ziek maar behoort tot ZEER HOGE risicogroep

Matig ziek normale urgentie

Zeer ziek hoge urgentie

Symptomen PVS - Post corona Vaccinatie Syndroom

Het zo volledig mogelijk invullen van uw symptomen is noodzakelijk zodat de arts een goede inschatting kan maken van uw klachten. Wanneer u een bepaald symptoom niet kunt meten omdat u bijvoorbeeld geen saturatiemeter heeft, kunt u een vinkje achter het symptoom zetten 'niet gemeten'.

Anamnese PVS - Post corona Vaccinatie Syndroom

Bent u gevaccineerd?

Nee

Ja, eerste vaccinatie

Ja, tweede vaccinatie

Ja, eerste booster

Ja, tweede booster

Ja, derde booster

Heeft u last van vermoeidheid?

Nee

Heeft u last van hoofdpijn?

Nee

Heeft u last van spierpijn?

Nee

Bent u benauwd?

Nee

Heeft u last van vergeetachtigheid?

Nee

Heeft u last van concentratieverlies?

Nee

Is uw reukvermogen verminderd?

Nee

Heeft u pijn op de borst (bij het inademen)?

Nee

Privacy

Ik heb kennisgenomen van het privacy statement van het Nederlands Telegeneeskundig Genootschap

Een moment geduld aub terwijl we uw verzoek verwerken

Privacy statement